アレルギー事故に感じる「思い込みと確認不足」より…もっと根深い問題。

こんばんは!

tontonの店チョです(*^^*)

 

9月5日、新潟県上越市の小学校で、重度の乳アレルギーのある児童が乳を使用したクリームコーンスープを飲み、救急搬送されました。

こちらの小学校ではすべての給食に乳製品を使用しない主菜・副菜を提供しているとのことでしたが…

栄養教職員が材料の成分を確認せずに発注、給食当日の調理前にも調理員が確認することになっていましたが、確認せずにチェックリストにチェックをして調理が進められてしまいました。

 

アレルギー物質含む給食で児童救急搬送… 原因は「思い込みと確認不足」【新潟・上越市】 | FNNプライムオンライン | | アレルギー対応パンのtonton

アレルギー物質含む給食で児童救急搬送… 原因は「思い込みと確認不足」【新潟・上越市】 | FNNプライムオンライン

 

何が起きたのか、時系列でみると…

  1. 児童はクリームコーンスープを食べたところ、違和感を感じ、途中で飲むのをやめる
  2. 10分後、腹痛を訴え一人でトイレに行く
  3. 更に10分後に教室に戻ってきたときには顔が真っ赤で足もふらつく状態
  4. 教員たちはエピペンを用意したものの、注射するのを戸惑い時間が過ぎていき…8分後にエピペンを注射
  5. 救急車が学校に到着したのは、エピペンを使用してから25分後

幸いなことに、翌日退院できたそうですが…

事故のつらい体験や恐怖がフラッシュバックして、学校に行くのが怖いそうです。

親御さんが授業中も付き添い、何とか学校に行けている状況で、今も給食が食べられないとのこと。

 

事故の問題はどこにあるのか?

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材料を発注している栄養教職員や、調理員が確認を怠ったことは問題です。

  • うっかりが重なってしまったのか?
  • 忙しさのあまり、しなければいけないとわかっていて見過ごしたのか?

どちらにせよ、あってはならないことだと思います。

 

しかしながら、人間は故意・故意でないに関わらず、ミスをする生き物。

ミスがあったときにどう対処すべきなのか?

これを徹底的に準備しておくことが大切だと思います。

 

2012年、東京調布市でチヂミを食べて児童が亡くなってしまった事故をきっかけに、上越市でもアレルギー対応のマニュアルが策定されているそうです。

調布の事故では、児童が症状を訴えてから14分後にエピペンを使用、しかし亡くなっています。

今回の上越市のケースでは症状が出てからエピペン使用まで18分かかっています。

児童がガマンしてスープを飲み続けていたら、大変なことになっていたかもしれません。

 

過去にも同じ事故が起こっているのに…

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上越市では、2018年8月と2023年5月にもアレルギー事故が起きていました。

しかも、同じ児童とのこと。

生徒本人と保護者が公表に同意していたにもかかわらず、上越市教育委員会は独自の判断で公表していませんでした。

アレルギー事故が起こってしまったときの反省と教訓は、全く生かされていないと言ってもいいでしょう。

 

「思い込みと確認不足」と上越市は説明されていますが、根本的に何かがズレていると感じてしまうのは私だけでしょうか。

わが町、わが市は大丈夫?

不安がよぎってしまう、アレルギー事故のお話でした。

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